Page 51 - Livre électronique du Congrès National de Pneumologie 2018
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QUELLE PARTICIPATION DE L’IMAGERIE AU BILAN ÉTIOLOGIQUE DES PNEUMOPATHIES
INFILTRANTES DIFFUSES ?
Dr NEJI Henda
SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE, HOPITAL ABDERRAHMEN MAMI – ARIANA
Les pneumopathies infiltrantes diffuses (PID) constituent un groupe hétérogène d’entités nécessitant une prise en charge
multidisciplinaire. En imagerie, le diagnostic positif est approché sur la radiographie thoracique (avec une sensibilité de 80%)
et confirmé par la TDM-HR (avec une sensibilité de 94%).
Le diagnostic étiologique repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, radiologiques et anatomopathologiques.
L’analyse tomodensitométrique commence par l’identification du signe prédominant et la détermination de sa distribution aussi
bien dans les plans transversal et crânio-caudal que dans le lobule pulmonaire secondaire. L’orientation étiologique se fait en
fonction de ces différents éléments. En effet :
> Selon le signe prédominant : les Lésions kystiques de forme irrégulière évoquent une histiocytose langerhansienne
(HX). Les lésions kystiques en « rayon de miel » évoquent une fibrose pulmonaire. L’épaississement des lignes
septales évoque une sarcoïdose quand il est nodulaire ou une fibrose pulmonaire quand il est irrégulier etc.
> Selon la distribution dans les plans crânio-caudal et transversal : une prédominance aux régions supérieures et
moyennes des poumons évoquerait une sarcoïdose par exemple
> Selon la distribution dans le lobule pulmonaire secondaire : une distribution hématogène évoque une miliaire
hématogène ou tuberculeuse, une distribution lymphatique évoque une sarcoïdose….
La conjonction de ces différents éléments permet de réduire la gamme diagnostique et de la rendre plus précise permettant la
réalisation d’examens complémentaires plus ciblés. La mise en évidence d’éventuelles autres atteintes thoraciques ou extra-
thoraciques permet parfois de rattacher la PID à une maladie particulière.
Au bout de cette analyse, on distingue 3 types de PID
> PID avec un pattern pathognomonique d’une maladie particulière telle que l’histiocytose Langerhansienne (HX) et la
lymphangioléïomyomatose (LAM).
> PID avec un pattern fortement évocateur d’une étiologie particulière telle que la sarcoïdose, la PHS dans sa forme
subaiguë, la lymphangite carcinomateuse…
> Pneumopathies interstitielles idiopathique (PII) dont le pattern histologique et radiologique peut s’observer au cours
des connectivites ou suite à l’administration de certains médicaments. Dans ce groupe, les signes associés
thoraciques ou extra-thoraciques sont importants à préciser car ils permettent d’orienter vers une étiologie secondaire
telle que la dilatation œsophagienne qui, en s’associant à une PINS, oriente vers une sclérodermie, les nodules
pulmonaires qui s’associent à une UIP et qui orientent vers une polyarthrite rhumatoïde etc.
La TDM-HR participe également au diagnostic d’une autre façon en orientant vers les meilleurs sites pour faire un lavage
bronchiolo-alvéolaire ou une biopsie chirurgicale permettant d’avoir des arguments cytologiques ou un typage
anatomopathologique.
L’imagerie apporte, certes, des arguments solides en faveur d’une PID ou une autre. Cependant, la confrontation à la clinique
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