Page 51 - Livre électronique du Congrès National de Pneumologie 2018
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QUELLE PARTICIPATION DE L’IMAGERIE AU BILAN ÉTIOLOGIQUE DES PNEUMOPATHIES

               INFILTRANTES DIFFUSES ?
               Dr NEJI Henda

               SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE, HOPITAL ABDERRAHMEN MAMI – ARIANA

               Les pneumopathies infiltrantes diffuses (PID) constituent un groupe hétérogène d’entités nécessitant une prise en charge
               multidisciplinaire. En imagerie, le diagnostic positif est approché sur la radiographie thoracique (avec une sensibilité de 80%)
               et confirmé par la TDM-HR (avec une sensibilité de 94%).

               Le diagnostic étiologique repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, radiologiques et anatomopathologiques.

               L’analyse tomodensitométrique commence par l’identification du signe prédominant et la détermination de sa distribution aussi
               bien dans les plans transversal et crânio-caudal que dans le lobule pulmonaire secondaire. L’orientation étiologique se fait en
               fonction de ces différents éléments. En effet :

                   >   Selon le signe prédominant : les Lésions kystiques de forme irrégulière évoquent une histiocytose langerhansienne
                       (HX). Les lésions kystiques en « rayon de miel » évoquent une fibrose pulmonaire. L’épaississement des lignes
                       septales évoque une sarcoïdose quand il est nodulaire ou une fibrose pulmonaire quand il est irrégulier etc.

                   >   Selon la distribution dans les plans crânio-caudal et transversal : une prédominance aux régions supérieures et
                       moyennes des poumons évoquerait une sarcoïdose par exemple
                   >   Selon la distribution  dans le lobule pulmonaire  secondaire : une distribution  hématogène  évoque  une  miliaire
                       hématogène ou tuberculeuse, une distribution lymphatique évoque une sarcoïdose….

               La conjonction de ces différents éléments permet de réduire la gamme diagnostique et de la rendre plus précise permettant la
               réalisation d’examens complémentaires plus ciblés. La mise en évidence d’éventuelles autres atteintes thoraciques ou extra-
               thoraciques permet parfois de rattacher la PID à une maladie particulière.

               Au bout de cette analyse, on distingue 3 types de PID

                   >   PID avec un pattern pathognomonique d’une maladie particulière telle que l’histiocytose Langerhansienne (HX) et la
                       lymphangioléïomyomatose (LAM).

                   >   PID avec un pattern fortement évocateur d’une étiologie particulière telle que la sarcoïdose, la PHS dans sa forme
                       subaiguë, la lymphangite carcinomateuse…

                   >   Pneumopathies interstitielles idiopathique (PII) dont le pattern histologique et radiologique peut s’observer au cours
                       des connectivites ou suite à l’administration  de certains médicaments. Dans ce groupe, les signes associés
                       thoraciques ou extra-thoraciques sont importants à préciser car ils permettent d’orienter vers une étiologie secondaire
                       telle que la dilatation œsophagienne qui, en s’associant à une PINS, oriente vers une sclérodermie, les nodules
                       pulmonaires qui s’associent à une UIP et qui orientent vers une polyarthrite rhumatoïde etc.

               La TDM-HR participe également au diagnostic d’une autre façon en orientant vers les meilleurs sites pour faire un lavage
               bronchiolo-alvéolaire ou  une biopsie  chirurgicale permettant  d’avoir des arguments  cytologiques  ou  un typage
               anatomopathologique.

               L’imagerie apporte, certes, des arguments solides en faveur d’une PID ou une autre. Cependant, la confrontation à la clinique

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